Forskning: Därför är bålträning överskattat vid ländryggssmärta
Vanliga träningsrekommendationer går mystiskt nog helt emot vad modern smärtforskning har visat. Därför är bålträning överskattat och här är vad du kan göra istället (om du vill).
Ländryggssmärta är mer normalt än ovanligt. Karolinska Institutet menar att 80% av alla svenskar någon gång i livet kommer uppleva någon form av ländryggssmärta. För många är orsakerna till smärtan mystiska men för de flesta försvinner smärtan av sig själv utan särskild behandling. Med andra ord: du behöver inte göra något särskilt, det blir sannolikt bättre med tiden. Trots att statistiken talar sitt tydliga språk är det fortfarande vanligt att patienter med ryggsmärta rekommenderas att undvika olika övningar och fokusera på andra - inte sällan ”bålstabiliserande” övningar, ”motoriska övningar” och ”posturala övningar” vilket forskning har visat inte är bättre.
Hur är det då med gymövningar, måste man undvika det? Och hur är det med styrkelyft: knäböj, bänkpress och marklyft? Övningar där man ofta tränar med tunga, läskiga vikter, i många antal set? Är det viktigt att inte göra dessa övningar och kan det rentutav vara farligt att fortsätta lyfta tungt? Med en blindad randomiserad kontrollerad studie har forskare undersökt skillnader och huruvida kroppsviktövningar med bålträning är bättre än styrkelyft för patienter med ländryggssmärta. Resultatet kommer förvåna många, tror jag, samtidigt är det hoppfullt för alla som tycker det är svårt att motivera sig till tråkiga rehabövningar där progression är besvärligt att mäta och följa upp.
Bakgrund
Den biomedicinska förklaringsmodellen till smärta har ifrågasatts kraftigt senaste åren. En vanlig uppfattning är att det som gör ont sannolikt är det som har skadats, samtidigt visar forskning på smärta att du kan få ont utan att vävnader har gått sönder eller förändrats och tvärtom ha fått skador utan att ha ont. För en djupdykning i dessa frågor rekommenderar jag det tänkeväckande poddavsnittet med David Josefsson, sjukgymnasten som skrev den populärvetenskapliga boken ”Varför man får ont och vad man kan göra åt det”. Den biopsykosociala modellen beskriver tvärtom hur smärta påverkas av flertalet olika faktorer (biologiska, psykologiska och sociala sådana). Idag menar forskare att denna modell bäst beskriver verkligheten och är därför den modell som rekommenderas till kliniker inom smärtrehab.
Trots att ländryggssmärta får patienter höra att han eller hon behöver träna bålen, träna på motorik och/eller försöka förbättra hållningen. Detta är ett mycket förenklat reduktionistiskt synsätt på ländryggssmärta vilket saknar stöd i forskning. Tidigare studier har visat att bålstabiliserande övningar inte fungerar bättre än generella övningar. Faktum är att ingen träningsform förutom pilates har visat sig vara bättre än någon annan vid ländryggssmärta - vilket säger en del om hur illa våra föreställningar om smärta rimmar med vad forskning inom området har påvisat.
Eftersom psykosociala faktorer (förväntningar, attityder, erfarenheter etc) påverkar smärta på olika sätt är det logiskt att anta att information och kunskap om smärta, vad smärta är, hur smärta fungerar och vad man kan göra åt det, kan bidra till att skingra mycket oro, ångest och katastroftankar. Frågan kvarstår dock vad man kan eller kanske närmare bestämt bör med träning, om någon träning kan vara bättre eller sämre, vilka metoder man ska använda och om det finns särskilda övningar som kan vara extra lämpliga.
Gibbs m.fl (2022) har undersökt och jämfört generella bålfokuserade övningar och styrkelyft-inspirerad styrketräning med utbildning om smärta för personer med ländryggssmärta. Resultatet i studien ger ledtrådar för om det kan vara viktigt att fokusera mer eller mindre på olika typer av övningar. Detta är extra intressant, menar jag, för dig som är intresserad av träning med tyngre lyft men känner dig orolig på grund av plötslig smärta runt ländryggen.
Metod
Under 8 veckor fick 64 studiedeltagare antingen göra bålfokuserade övningar med kroppsvikt (vilket är typiskt vid ryggrehab) eller styrkelyft-inspirerad träning. Utfall mättes direkt efter interventionen samt 3 och 6 månade senare. Inklusionskriter var att deltagarna skulle vara mellan 15 och 65 år gamla, att man har smärta och/eller funktionsnedsättning kopplat till ländryggen i mer än 3 månader och att smärtan inte går att koppla till åkommor eller skador såsom spinal stenos, strålande smärta p.g.a. nervkompressioner, eller kotglidning/spondylolisthes. Smärtan skulle vidare vara mer än 2 av 10 - på en s.k. VAS-skala som beskriver hur intensiv man upplever att smärtan är.
Deltagarna delades slumpmässigt in i en av två träningsgrupper. Tränarna som skulle instruera studiedeltagarna var alla universitetsutbildade med 6,5 års erfarenhet i genomsnitt. Försökspersonerna var blindade (dvs omedvetna om syftet med studien), tränarna var det dock inte. Tränarna fick 3 timmars utbildning om smärta i allmänhet och interventionen i synnerhet inför studien. Besöken bestod av 60 min/tillfälle/vecka varav 45 minuter gick till träning och 5-15 minuter till utbildning om smärta. Utöver det fick deltagarna program att följa på egen hand upp med till 3 pass/vecka - träning som alltså inte övervakades. Båda grupperna fick samma utbildning, dvs information om hur smärta fungerar, vetenskapen bakom smärta (biopsykosociala faktorer) och vad man kan göra på egen hand om smärtan någon gång skulle förvärras.
Den styrkelyft-inspirerade träningen bestod av klassiska styrkelyft-övningar såsom knäböj, marklyft, bänkpress och rodd (bland annat) med en planerad progression. Deltagarna kunde själva välja om man ville göra övningarna i klassiskt utförande eller lättare variationer såsom boxböj istället för knäböj och rackpull istället för marklyft. Första 5 veckorna kunde deltagarna vidare välja hur man avancerade övningarna. Efter fem veckor gjorde man inga ändringar i övningsval eller rörelseuttag, utan skapade progression genom ökad viktbelastning. Vecka 6 fick deltagarna arbeta upp till 5RM (så tunga vikter du kan lyfta med kontrollerad god teknik i 5 repetitioner) i knäböj, bänkpress och marklyft. Vecka 7 gjorde man 3RM på samma sätt och vecka 8 gjorde man 1RM-tester (maxtunga singlar med bibehållen god teknik i utförandet).
Den andra gruppen fick göra kroppsviktövningar som liknar vad man traditionellt ofta använder i samband med kronisk ländryggssmärta. Efter vecka 4 blev övningarna allt svårare (eller mer komplexa, som forskarna beskriver det), vilket i det här fallet innebär motoriskt tuffare övningar men fortfarande med kroppsvikt som motstånd. Även denna grupp fick ett program med 3-4 pass/vecka att följa hemma på egen hand mellan besöken till labbet. Tillgivenhet (compliance) till träningen kontrollerades genom att deltagarna fick skriva träningsdagböcker så att forskarna kunde monitorera träning mellan besöken. Utfall mättes bland annat genom smärtintensitet, påverkan på funktion mättes med Oswestry disability index och ett formulär för att mäta self-efficacy (tilltro till sin egen förmåga, kan man säga något förenklat). Vidare användes en skala för att följa oro, depression och katastroftankar. Allt detta mättes efter interventionen, 3 månader senare och 6 månader senare. Med andra ord undersökte man både hur deltagarnas funktionella kapacitet förändrades samt vad som hände rent psykologiskt.
Protokoll för bålträning med kroppsvikt
Protokoll för styrkelyft-inspirerad träning
Resultat och slutsats
Båda grupperna blev bättre efter 8 veckor vad gäller smärta och funktionell kapacitet. Forskarna såg inga skillnader mellan grupperna för varken smärta eller funktion. Alla förbättringar kvarstod efter 3 månader och vidare såg man förbättringar i attityder, katastroftankar och undvikande beteenden på grund av rörelserädsla. Dessa psykosociala förändringar kvarstod efter 6 månader. Eftersom man inte såg några signifikanta skillnader mellan grupperna, som alltså båda fick utbildning och information om smärta men antingen tränade med kroppsvikt eller styrkelyft-inspirerad styrketräning, går det inte att säga att den ena typen av träning var bättre än den andra. Båda typerna av träning kan därför anses vara användbart vid ländryggssmärta. Resultatet visar även att styrkelyft-träning (upp till 1RM) är säkert och effektivt även vid smärta - men fungerar varken bättre eller sämre jämfört med konservativ behandling.
Avslutande tankar
Eftersom ingen av grupperna blev bättre än andra den går det inte längre att hävda att lågbelastade kroppsviktövningar för bålen är bättre än traditionell styrkelyftsträning i samband med smärta i ländryggen. Detta är egentligen ingen nyhet utan ligger i linje med vad tidigare forskning har visat - att ingen särskild typ av träning är överlägsen någon annan vid ryggont - och att behovet av bålövningar vid ländrygssmärta (när detta inte är kopplat till nervpåverkan, spinal stenos eller kotglidning) därför varit kraftigt överdrivna. Ländrygssmärta kräver alltså sannolikt inte särskilda bålstärkande övningar - även om övningar för att träna bålmuskler fortfarande kan vara användbart.
Forskarna rekommendation är att tränare och kliniker istället bör fokusera på att försöka hitta en lämplig approach för den enskilda individen snarare än för det specifika besväret. Eftersom det inte finns något starkt stöd för att den ena träningsformen skulle vara bättre - och eftersom att båda har visat sig vara lika effektiva vid längryggssmärta - kan man med fördel fokusera på den typ av träning som man personligen uppskattar och finner meningsfull. Detta kan vara men behöver alltså inte vara kroppsviktsövningar eller styrkelyft-träning. Om det existerar ett behov av avlastning en tid (sänka vikter och/eller träningsvolym) så går detta att uppnå med båda träningsformerna. Att man behöver undvika särskilda övningar i allmänhet, till exempel marklyft, på grund av att man har fått ont finns det hur som helst inget starkt stöd för. Du kan, tillsammans med din sjukgymnast eller annan lämplig specialist, bestämma vilken typ av aktivitet du ska fokusera på. Bättre lär du bli oavsett.
Att tvärtom påstå att man måste träna bålen när man har fått ont i ryggen, rimmar dåligt med resultat i forskning. Detta kallas för ett reduktionistiskt synsätt och här utgår man från en renodlad biomekanisk förklaringsmodell, där man måste anta att smärta går att förklara med förenklade mekaniska argument (hållning och dylikt). Detta är en förlegad förklaringsmodell som man idag vet inte stämmer och rekommendationen är att man istället använder den biopsykosociala modellen, där psykologiska och sociologiska aspekter tas med. Då kan man fråga sig varför detta är betydelsefullt att påpeka, om det ändå inte spelar någon roll vilken typ av träning man väljer?
En stor utmaning för många som får ont är vad som händer mentalt. Många börjar plötsligt undvika saker som man kanske vill göra därför att man är rädd eller orolig för att förvärra något. Om man dessutom får höra att man ska ”akta ryggen” och inte belasta den (vilket är trams, kroppen anpassar sig av belastningar och blir starkare) och att man måste träna bålen först, kan detta vidare skapa hinder för fysisk aktivitet. Ett annat tänkbart scenario är att man börjar avlasta för mycket, vilket inte är positivt för smärta över tid (träning är mycket positivt vid smärta). Inom träning pratar man ofta om begreppet placebo som beskriver att man upplever en effekt utan att man vet varför (positiva förväntningar orsakar eller förstärker effekter). Det finns ett annat begrep som vi inte pratar lika mycket om och det är motsatsen. Nocebo innebär tvärtom att negativa förväntningar kan förvärra symptom. Att höra att man måste undvika särskild träning eller att man måste träna bålen till exempel för att ”akta ryggen”, kan orsaka nocebo och därför förvärra smärta.
Oavsett vilka preferenser du har (kroppsvikt eller styrkelyft) menar jag att resultatet i den här studien är positivt och användbart. Detta visar återigen att det inte är bara är okej utan rentutav kan vara mycket positivt att välja aktiviteter utifrån vad du tycker är meningsfullt och lämpligt för dig. En välutbildad tränare eller sjukgymnast kan vara ett stöd för att hjälpa dig att ändra övningar eller träningsvariabler. Samtidigt kan det vara bra att komma ihåg att oavsett vilken träning du gör så kommer ryggsmärtan oftast vara övergående och försvinna av sig själv - särskild behandling krävs alltså sällan. Att försöka avlasta på olika sätt (intensitet, volym, rörelseomfång och annat) för att ge kroppen bra förutsättningar för återhämtning kan vara användbart - men inte på grund av att det är farligt att göra basövningar.